Permohonan Keberatan

 

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

 

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan: …………………………………………………………..............

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi: …………………………………………………………..............

Tujuan Penggunaan Informasi: …………………………………………………………..............

Identitas Pemohon

Nama                                                     : …………………………………………………………..............

Alamat                                                  : …………………………………………………………..............

Pekerjaan                                             : …………………………………………………………..............

Nomor Telepon/HP                             : …………………………………………………………..............

Identitas Kuasa Pemohon

Nama                                                     : …………………………………………………………..............

Alamat                                          : …………………………………………………………..............

Pekerjaan                                                : …………………………………………………………..............

Nomor Telepon/HP                             : …………………………………………………………..............

 

      B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

a. Permohonan Informasi Ditolak

b. Informasi Berkala Tidak Disediakan

c. Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan informasi tidak dipenuhi

f. Biaya dikenakan tidak wajar

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

 

C. KASUS POSISI (tambahan kertas bila perlu) : ……………………………………………………

 

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggal], [bulan], [tahun] [diisi oleh petugas]

 

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta,                             2020

Mengetahui,

     Petugas Informasi                                                                                                  Pengaju Keberatan

  (Penerima Keberatan)

 

       (…………………………..)                                                                                  (…………………………….)

 

Silahkan unduh Formulir Pernyataan Keberatan Data DI SINI

 

Forum Bank Sampah
Lokasi Kantor
Search
Statistik Pengunjung
Hari Ini 580 Kemarin 618 Bulan Ini 12,528 Tahun Ini 67,028 Total Pengunjung 1,310,271
Polling
Hasil Polling
Sangat Bermanfaat53.14%
Cukup Bermanfaat10.54%
Bermanfaat5.38%
Kurang Bermanfaat5.83%
Video Youtube
Indeks Standar Pencemar Udara (ISPU)
Kota Yogyakarta
Tanggal

PM10

PM25

CO

NO2

SO2

O3

HC


BAIK : 0-50
SEDANG : 51-100
TIDAK SEHAT : 101-200
SANGAT TIDAK SEHAT : 201-300
BERBAHAYA : ≥ 301

Link Terkait