PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan: …………………………………………………………..............
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi: …………………………………………………………..............
Tujuan Penggunaan Informasi: …………………………………………………………..............
Identitas Pemohon
Nama : …………………………………………………………..............
Alamat : …………………………………………………………..............
Pekerjaan : …………………………………………………………..............
Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………..............
Identitas Kuasa Pemohon
Nama : …………………………………………………………..............
Alamat : …………………………………………………………..............
Pekerjaan : …………………………………………………………..............
Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………..............
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN
a. Permohonan Informasi Ditolak
b. Informasi Berkala Tidak Disediakan
c. Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
C. KASUS POSISI (tambahan kertas bila perlu) : ……………………………………………………
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggal], [bulan], [tahun] [diisi oleh petugas]
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
Yogyakarta, 2020
Mengetahui,
Petugas Informasi Pengaju Keberatan
(Penerima Keberatan)
(…………………………..) (…………………………….)
Silahkan unduh Formulir Pernyataan Keberatan Data DI SINI
