Mari warga Kota Yogyakarta kita kendalikan sampah plastik dengan membawa sendiri Tumbler mu. Jaga Kota kita tercinta dari sampah botol plastik sekali pakai. #Gerakan1000tumbler
Permohonan Keberatan

 

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

 

  1. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

 

Nomor Registrasi Keberatan : …………………………………………………………..............

Nomor Pendaftaran Permohonan

Informasi : …………………………………………………………………..

Tujuan Penggunaan Informasi : …………………………………………………………………...

Identitas Pemohon

       Nama   : …………………………………………………………………...

       Alamat : …………………………………………………………………...

      Pekerjaan : …………………………………………………………………

      Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………………

Identitas Kuasa Pemohon

      Nama : …………………………………………………………………

     Alamat : …………………………………………………………………

     Pekerjaan : …………………………………………………………………

     Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………………

 

  1. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN
  1. Permohonan Informasi Ditolak
  2. Informasi Berkala Tidak Disediakan
  3. Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi
  4. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
  5. Permintaan informasi tidak dipenuhi
  6. Biaya dikenakan tidak wajar
  7. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

 

  1. KASUS POSISI (tambahan kertas bila perlu) : ……………………………………………………

 

  1. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggal], [bulan], [tahun] [diisi oleh petugas]

 

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, 20

     Mengetahui,

Petugas Informasi Pengaju Keberatan

(Penerima Keberatan)

 

(…………………………..) (…………………………….)

 

Silahkan unduh Formulir Pernyataan Keberatan Data DI SINI

 

Lokasi Kantor
Search
Statistik Pengunjung
Hari Ini 22 Kemarin 492 Bulan Ini 12,280 Tahun Ini 96,045 Total Pengunjung 207,952
Agenda Rapat Hari Ini

Maaf, belum ada agenda rapat untuk saat ini

Video Youtube
Indeks Kualitas Lingkungan Hidup Kota Jogja

IKLH Tahun
IKLH
Kualitas Udara
Kualitas Air Sungai
Kualitas Tutupan Hutan

Link Terkait