Permohonan Keberatan

 

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

 

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan: …………………………………………………………..............

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi: …………………………………………………………..............

Tujuan Penggunaan Informasi: …………………………………………………………..............

Identitas Pemohon

Nama                                                     : …………………………………………………………..............

Alamat                                                  : …………………………………………………………..............

Pekerjaan                                             : …………………………………………………………..............

Nomor Telepon/HP                             : …………………………………………………………..............

Identitas Kuasa Pemohon

Nama                                                     : …………………………………………………………..............

Alamat                                          : …………………………………………………………..............

Pekerjaan                                                : …………………………………………………………..............

Nomor Telepon/HP                             : …………………………………………………………..............

 

      B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

a. Permohonan Informasi Ditolak

b. Informasi Berkala Tidak Disediakan

c. Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan informasi tidak dipenuhi

f. Biaya dikenakan tidak wajar

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

 

C. KASUS POSISI (tambahan kertas bila perlu) : ……………………………………………………

 

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggal], [bulan], [tahun] [diisi oleh petugas]

 

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta,                             2020

Mengetahui,

     Petugas Informasi                                                                                                  Pengaju Keberatan

  (Penerima Keberatan)

 

       (…………………………..)                                                                                  (…………………………….)

 

Silahkan unduh Formulir Pernyataan Keberatan Data DI SINI

 

Lokasi Kantor
Search
Statistik Pengunjung
Hari Ini 280 Kemarin 652 Bulan Ini 10,860 Tahun Ini 233,624 Total Pengunjung 559,716
Agenda Rapat Hari Ini

Maaf, belum ada agenda rapat untuk saat ini

Video Youtube
Indeks Kualitas Lingkungan Hidup Kota Jogja


IKLH Tahun
IKLH
Kualitas Udara
Kualitas Air Sungai
Kualitas Tutupan Hutan
Indeks Standar Pencemar Udara (ISPU)
Kota Yogyakarta

BAIK : 0-50
SEDANG : 51-100
TIDAK SEHAT : 101-199
SANGAT TIDAK SEHAT : 200-299
BERBAHAYA : > 300

Kosentrasi PM 2.5 per Jam

Link Terkait